L'osteoartrite dell'articolazione del ginocchio (gonartrosi) è una malattia cronica progressiva dell'articolazione del ginocchio con danno, assottigliamento e distruzione della sua parte cartilaginea (superfici articolari del femore e della tibia), nonché danni all'osso subcondrale.
È stato dimostrato da studi (artroscopia e risonanza magnetica) che oltre al danno alla cartilagine articolare, nel processo sono coinvolti i menischi e la membrana sinoviale. La gonartrosi è una delle patologie ortopediche più comuni.
Che cos'è?
In parole semplici, l'artrosi dell'articolazione del ginocchio (gonartrosi) è una malattia degenerativo-distrofica che colpisce la parte osteocondrale del ginocchio.
La malattia colpisce più spesso la regione del ginocchio degli arti inferiori. I cambiamenti patologici nella cartilagine e nelle aree periarticolari, che nella maggior parte dei casi si sviluppano sullo sfondo di lesioni, invecchiamento biologico del corpo e disturbi autoimmuni, inibiscono gravemente il potenziale muscolo-scheletrico delle gambe.
L'articolazione diventa rigida, perde stabilità, normali capacità motorie e di assorbimento degli urti. Di conseguenza, si deforma gradualmente e nelle fasi finali fallisce completamente.
Ragioni per lo sviluppo
La patogenesi degenerativa-distrofica è “innescata” dai seguenti fattori provocatori:
- lesioni precedentemente subite: fratture della tibia, lussazioni del ginocchio, danni al corpo del menisco, strappi e rotture dei legamenti, cadute alle ginocchia, tutti i tipi di contusioni, ecc.;
- attività fisica eccessiva;
- stile di vita sedentario;
- indice di massa corporea elevato;
- patologie sistemiche di tipo reumatoide, gottoso, psoriasico, nonché spondilite anchilosante, lupus eritematoso sistemico;
- debolezza geneticamente ereditata del sistema legamentoso-muscolare o sottosviluppo congenito degli elementi strutturali dell'articolazione;
- disturbi metabolici e del flusso sanguigno;
- squilibrio ormonale, diabete mellito e altre patologie endocrine;
- malattie infettive e infiammatorie pregresse o croniche.
Molto spesso, le persone stesse diventano responsabili dello sviluppo di malattie articolari intrattabili. Spesso, dopo aver subito un infortunio, ignorano di rivolgersi a uno specialista, preferendo accontentarsi dei primi antidolorifici disponibili, lozioni fatte in casa e simili. E diversi anni dopo, a causa del trattamento inadeguato effettuato in passato, vengono dal medico già affetti da gonartrosi, nella migliore delle ipotesi - di moderata gravità. E qui, solo la profilassi fisica e gli unguenti antidolorifici, come nel corso molto precoce, non saranno sufficienti; spesso bisogna agire in modo radicale, utilizzando tattiche chirurgiche.
Sintomi dell'artrosi del ginocchio
Affinché la prognosi per la vita futura sia quanto più favorevole possibile, è importante non solo sapere come trattare l'artrosi del ginocchio, ma anche quali sintomi manifesta la malattia. Ciò è necessario per il contatto tempestivo con uno specialista e il rilevamento tempestivo di possibili deformazioni e altri danni all'articolazione del ginocchio.
I primi sintomi dell'artrosi dell'articolazione del ginocchio includono:
- Rigidità mattutina al ginocchio;
- Dolore quando si cammina quando si percorre una distanza superiore a 1-1,5 km;
- Dolore alle ginocchia quando si è seduti per lunghi periodi di tempo (più di 2 ore di seguito);
- Sensazioni dolorose all'articolazione del ginocchio dopo una posizione prolungata;
- Dolore al ginocchio che si manifesta alla fine della giornata o nella prima metà della notte.
Se il paziente non riceve il trattamento necessario in questa fase, la malattia progredirà. Per scegliere il farmaco giusto per l'artrosi dell'articolazione del ginocchio, è necessario sottoporsi a una serie di esami diagnostici e determinare il grado di deformazione. I sintomi dell'artrosi del ginocchio di grado 2 e 3 sono riportati nella tabella seguente.
| Segno diagnostico | Artrosi del ginocchio 2 gradi | Artrosi del ginocchio 3 gradi |
|---|---|---|
| Dolore durante il riposo notturno | Può apparire quando si cambia la posizione del corpo. | Si verifica senza alcun movimento. |
| Possibilità di utilizzare i mezzi pubblici (esclusi gli autobus a pianale ribassato) | Il paziente avverte dolore quando sale le scale, ma con limitazioni può utilizzare i trasporti pubblici senza assistenza. | Il paziente non può salire da solo sull'autobus o sul tram. |
| Zoppia | Leggermente espresso. | La zoppia è grave e per il movimento sono necessari supporti aggiuntivi (canne). |
| Rigidità al ginocchio dopo il risveglio | Dura meno di 10-15 minuti. | Dura circa 20-30 minuti o più. |
| Dolore quando si cammina | Si verifica dopo aver superato gli 800-1000 m. | Iniziano all'inizio del movimento e si intensificano dopo aver percorso una distanza inferiore a 500 m. |
| Capacità di cura di sé | Di solito salvato. | Il paziente non può eseguire una serie di azioni senza assistenza. |
Fasi dell'artrosi
Indipendentemente dalla causa, ci sono tre fasi della malattia:
- Fase I - manifestazioni iniziali. È caratterizzato da cambiamenti primari nella cartilagine ialina. Le strutture ossee non sono interessate. L'afflusso di sangue nei vasi intraossei e nei capillari viene interrotto. La superficie della cartilagine diventa secca e perde la sua levigatezza. Dopo uno stress significativo sull'articolazione, si verifica un dolore sordo. Potrebbe verificarsi un leggero gonfiore che scompare dopo il riposo. Non c'è deformazione.
- Stadio II: lo strato cartilagineo diventa bruscamente più sottile e in alcuni punti è completamente assente. Gli osteofiti compaiono lungo i bordi delle superfici articolari. Le caratteristiche qualitative e quantitative del liquido sinoviale dell'articolazione cambiano: diventa più denso, più viscoso, il che porta ad un deterioramento delle sue proprietà nutrizionali e lubrificanti. Il dolore è più prolungato e intenso e spesso si sente uno scricchiolio durante il movimento. È presente una limitazione lieve o moderata del movimento e una leggera deformazione dell'articolazione. L'assunzione di analgesici aiuta ad alleviare il dolore.
- Stadio III: assenza di cartilagine nella maggior parte delle aree colpite, grave sclerosi (indurimento) dell'osso, molti osteofiti e un forte restringimento o assenza dello spazio articolare. Il dolore è quasi costante, l'andatura è compromessa. La mobilità è fortemente limitata e la deformazione articolare è evidente. I FANS, la terapia fisica e altri trattamenti standard sono inefficaci.
A seconda del numero di articolazioni colpite, si distingue la gonartrosi unilaterale e bilaterale.
Conseguenze dell'artrosi se non trattata
Se non trattata, possono svilupparsi le seguenti complicanze dell'artrosi del ginocchio:
- Infezione nell'articolazione. L'infezione di solito si verifica a causa di microtraumi. Possono essere considerate piccole crepe nel tessuto cartilagineo. L'infezione può portare alla necrosi avascolare. In questo caso, la proliferazione dei batteri provoca una disgregazione accelerata dei tessuti. Questa complicanza è piuttosto rara, ma rappresenta una seria minaccia per la salute del paziente.
- Deformità articolare. È un dato di fatto, la deformazione articolare è più probabile che non sia una complicazione, ma l'ultimo stadio della malattia. La distruzione della cartilagine provoca l'ipertrofia del tessuto osseo. Il paziente avverte un forte dolore, la rotula si muove e si avvertono formazioni dense nell'area articolare. A volte la gamba inizia a piegarsi gradualmente con un angolo innaturale. La persona non può più piegare la gamba o camminare utilizzandola.
- Anchilosi. L'anchilosi è la fusione di due ossa dove un tempo esisteva un'articolazione. Questa complicazione è forse la più grave, poiché l’articolazione semplicemente scompare. Il movimento, ovviamente, è impossibile.
- Lussazioni e fratture. Queste complicazioni sono spiegate dalla disfunzione dell'articolazione del ginocchio. Per evitare ciò, le persone con gravi disabilità strutturali e funzionali dell'articolazione del ginocchio dovrebbero muoversi con l'aiuto di una stampella o di un bastone.
Va notato che tutte queste complicazioni compaiono principalmente nei casi in cui il paziente inizia la malattia o non segue il corso del trattamento prescritto da uno specialista. Oggigiorno esistono numerose metodiche di trattamento chirurgico e conservativo in grado di mantenere a lungo la funzionalità dell'articolazione del ginocchio colpita da artrosi. Gli esami preventivi con un medico aiuteranno a prevenire le complicazioni, poiché richiedono molto tempo per svilupparsi (per l'anchilosi, di solito sono anni).
Trattamento dell'artrosi dell'articolazione del ginocchio
Il trattamento dell'artrosi deformante dell'articolazione del ginocchio è lungo e talvolta doloroso. La durata è dovuta al fatto che una volta manifestata, la malattia ricorderà costantemente se stessa finché la persona vive. Questo trattamento può essere doloroso perché il gruppo principale di farmaci ancora attivamente utilizzati per trattare questa malattia sono i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).
Esistono tre fasi principali nel trattamento dell'artrosi deformante dell'articolazione del ginocchio. La prima fase prevede il trattamento di pazienti con manifestazioni lievi della malattia, la seconda con manifestazioni moderate e la terza, rispettivamente, con manifestazioni gravi.
Misure terapeutiche per il trattamento dell'artrosi del ginocchio di grado 1:
- comunicare ai pazienti l'essenza della loro malattia, i fattori di rischio e le misure di prevenzione secondaria;
- ginnastica quotidiana con elementi di stretching;
- doccia di contrasto;
- nuoto in piscina 2 – 3 volte a settimana;
- perdita di peso.
Misure terapeutiche per il trattamento dell'artrosi del ginocchio di grado 2:
- fissazione esterna dell'articolazione mediante pinze, bende, bende elastiche e ortesi;
- l'uso di unguenti e creme a base di farmaci antinfiammatori non steroidei per alleviare l'infiammazione e il dolore;
- l'uso di farmaci del gruppo dei condroprotettori per ridurre il tasso di distruzione della cartilagine.
Misure terapeutiche per il trattamento dell'artrosi del ginocchio di grado 3:
- uso del corso dei FANS per via orale;
- iniezioni intrarticolari con farmaci antinfiammatori ormonali;
- uso aggiuntivo di farmaci con un effetto analgesico pronunciato;
- sostituzione chirurgica di un'articolazione malata con un impianto.
Come trattare l'artrosi del ginocchio: elenco dei farmaci
Il primo compito che si presenta nel trattamento dell'artrosi dell'articolazione del ginocchio è alleviare il dolore e l'infiammazione nell'articolazione. A questo scopo vengono prescritti farmaci antinfiammatori non steroidei sotto forma di compresse, iniezioni, gel, unguenti o supposte rettali. Ricorda che l'uso di questo gruppo di farmaci allevia solo i principali sintomi della malattia. Inoltre, l'uso a lungo termine dei FANS può accelerare il processo di distruzione della cartilagine, quindi devono essere usati con grande cautela e solo come prescritto da un medico.
Nei casi più gravi vengono utilizzati i corticosteroidi. Di norma, vengono introdotti nel corpo sotto forma di iniezioni direttamente nella capsula articolare. L'uso a lungo termine di corticosteroidi peggiora le condizioni della cartilagine, quindi sono prescritti solo per il dolore grave. Come i FANS, questo gruppo di farmaci serve ad eliminare il dolore e l'infiammazione e non rallenta il decorso dell'artrosi.
L'uso di analgesici è un altro modo per alleviare il paziente dal dolore. A differenza dei FANS, gli analgesici alleviano l’infiammazione in misura minore, ma sono più efficaci nel combattere il dolore. Se si verificano spasmi muscolari, vengono prescritti antispastici. Entrambi i gruppi di farmaci vengono spesso utilizzati sotto forma di iniezioni per alleviare i sintomi dell'artrosi: sono inefficaci nel combattere la malattia stessa.
I condroprotettori sono uno dei componenti più importanti del trattamento farmacologico dell'artrosi: saturano il tessuto cartilagineo con sostanze nutritive, stimolando la crescita cellulare. Non dovresti aspettarti un effetto rapido dall'uso di questi farmaci: un miglioramento delle condizioni della cartilagine è evidente dopo l'uso a lungo termine dei farmaci. Inoltre, non aiuteranno se la malattia ha raggiunto il terzo stadio, il più grave.
I vasodilatatori vengono utilizzati per migliorare il flusso sanguigno ed eliminare lo spasmo dei piccoli vasi. L'assunzione di tali farmaci in combinazione con condroprotettori aumenta l'effetto di questi ultimi: i nutrienti entrano nel tessuto cartilagineo in un volume maggiore.
Nutrizione e dieta
Per l'artrosi (ginocchio, anca e altre articolazioni) esistono determinati standard nutrizionali. Il cibo dovrebbe essere equilibrato e ricco di vitamine. Non puoi mangiare troppo. Dovrebbero essere esclusi i seguenti prodotti:
- acqua e bevande gassate;
- cibi grassi e piccanti;
- prodotti industriali semilavorati;
- pomodori e peperoni;
- cibi acidi (limoni);
- carne fritta.
Le verdure sono salutari con moderazione. Per l'artrosi si consiglia di consumare cibi a base di gelatina. Il collagene contenuto in tali alimenti aiuta a rafforzare il tessuto cartilagineo.
Dovresti mangiare più proteine:
- ricotta;
- panna acida;
- latte;
- formaggio.
Oltre alle proteine di origine vegetale:
- lenticchie;
- fagioli;
- piselli.
Si consiglia il consumo frequente di pesce nella dieta. I pasti dovrebbero essere frequenti, ma a piccole dosi, in modo che il corpo sia sazio e non ingrassi.
Kinesiterapia
Questa tecnica si basa sul presupposto che quando si eseguono esercizi speciali, viene ripristinato l'afflusso di sangue all'articolazione del ginocchio e, con esso, inizia il ripristino della cartilagine stessa e viene ripristinata l'elasticità dei legamenti. Una serie di esercizi viene selezionata individualmente per ciascun paziente da un medico.
- Il massaggio e la terapia manuale sono metodi di influenza passiva sui muscoli, sulle articolazioni e sui legamenti del paziente. Sono adatti per i pazienti sedentari e si combinano perfettamente con la terapia fisica, la fisioterapia e i trattamenti medicinali.
- La meccanoterapia prevede l'uso di dispositivi speciali che potenziano l'effetto della terapia fisica e del massaggio: macchine vibranti, pesi e massaggiatori meccanici.
- La trazione articolare è un aumento meccanico dello spazio della loro cavità, grazie al quale il dolore scompare e la distruzione articolare rallenta.
- La terapia fisica (terapia fisica) consente a un paziente affetto da gonartrosi di "sfuggire" all'intervento chirurgico. L'allenamento quotidiano utilizzando una tecnica speciale rafforza dolcemente i muscoli delle gambe, riportando il paziente alla mobilità precedente.
Questo trattamento si sposa molto bene con il trattamento farmacologico.
Esercizi e terapia fisica per l'artrosi del ginocchio
L’esercizio fisico aiuta a ripristinare la funzione articolare e a rafforzarla. Dovrebbero essere eseguiti lentamente e con attenzione per non causare distorsioni e non superare il carico consentito.
I seguenti esercizi sono considerati i più efficaci:
- Solleva lentamente le gambe dritte una alla volta mentre sei sdraiato a pancia in giù. Questo esercizio utilizza i muscoli della coscia e del polpaccio. Non è consentito trasferire il carico sul retro. Non dovresti nemmeno alzare troppo le gambe. La cosa principale è tendere i muscoli nel punto più alto;
- Questo esercizio è simile al primo, solo che ora dovresti sollevare la gamba con il ginocchio piegato. Nel punto più alto i muscoli della coscia dovrebbero essere ulteriormente tesi. L'esercizio deve essere eseguito lo stesso numero di volte su ciascuna gamba;
- Sdraiato sul pavimento (a pancia in giù), solleva le gambe dritte, quindi allargale e uniscile. Questo esercizio richiede muscoli addominali forti e allenati, quindi non è adatto a tutti i pazienti. Inoltre, eseguirlo può aumentare la pressione sanguigna. Per i pazienti che soffrono di ipertensione o di altre malattie del sistema cardiovascolare è meglio evitarlo;
- Per eseguire l'esercizio successivo, devi sdraiarti su un fianco, piegare la gamba sdraiata sul pavimento all'altezza del ginocchio e sollevare lentamente l'altra e tenerla nel punto più alto. È importante che l'angolo durante l'esecuzione su ciascuna gamba sia lo stesso;
- Avrai bisogno di una sedia per questo esercizio. Sedendosi su di esso, le gambe vengono raddrizzate una ad una, sollevate e mantenute per il massimo tempo possibile in posizione raddrizzata;
- Appoggiandoti allo schienale di una sedia o di un letto, rimani sui talloni per un minuto, sollevando le dita dei piedi. Se non riesci a mantenere questa posizione per il tempo specificato, dovresti iniziare con meno, aumentandolo gradualmente;
- Massaggio che viene eseguito in posizione eretta. Le gambe vanno massaggiate con movimenti vigorosi diretti dal ginocchio fino alla coscia. È necessario completare il massaggio accarezzando la pelle.
Fisioterapia
I metodi di trattamento fisioterapeutici sono metodi di influenza fisica sul corpo, che in determinate condizioni hanno un effetto benefico significativo. La condizione principale per il successo della fisioterapia è la selezione competente delle procedure necessarie e l'attenta osservanza di tutte le istruzioni. L'efficacia del trattamento nella maggior parte dei casi è individuale e dipende in gran parte dall'efficacia della terapia principale.
- La fonoforesi è una combinazione di terapia ad ultrasuoni e effetti di farmaci, che è molto efficace contro la gonartrosi. È noto che normalmente solo il 5-7% del farmaco sotto forma di unguento, gel o crema viene assorbito attraverso la pelle. Con la fonoforesi, le vibrazioni ad alta frequenza riscaldano i tessuti dell'articolazione del ginocchio e migliorano l'assorbimento del medicinale.
- La terapia con onde d’urto (SWT) è utilizzata da molto tempo. Durante la procedura, il medico agisce sulla zona interessata con un dispositivo che genera onde acustiche radiali (2000–4000 impulsi per procedura).
- La miostimolazione consiste nell'influenzare i muscoli che circondano l'articolazione con deboli impulsi di corrente, che aumentano la mobilità della gamba dolorante, alleviano il dolore e aumentano la resistenza all'attività fisica.
- Ozonoterapia. L'effetto dell'ossigeno attivo sui tessuti ha un effetto antinfiammatorio e analgesico, grazie al quale, con l'artrosi dell'articolazione del ginocchio, è possibile interrompere l'assunzione di farmaci ormonali o ridurne il dosaggio.
Oggi esiste un'enorme varietà di diverse procedure fisioterapeutiche, ognuna delle quali ha il suo posto in medicina. Dovrebbe essere chiaro che alcuni di questi metodi, se usati in modo errato, possono avere effetti negativi e persino dannosi.
Quando è necessario un intervento chirurgico per l’artrosi del ginocchio?
Il trattamento farmacologico ha lo scopo di ritardare il più possibile il momento in cui l'unico modo per ripristinare l'integrità dell'articolazione e riportare il paziente al precedente livello di qualità della vita è un'operazione per sostituire l'articolazione malata con una artificiale.
La decisione sulla possibilità e l'opportunità dell'intervento viene presa dal chirurgo o da un consiglio di chirurghi se su questo argomento sorgono opinioni contrastanti. Se la decisione viene presa a favore dell'intervento chirurgico, il paziente si prepara per un po 'di tempo.
L'operazione in sé è piuttosto traumatica e tecnicamente complessa, quindi richiede almeno due chirurghi: un chirurgo operativo e un assistente, nonché un'infermiera chirurgica esperta. L'operazione viene eseguita in anestesia generale.
Il periodo postoperatorio dura diverse settimane. In questo momento, il paziente si abitua alla nuova articolazione, nonostante ripeta completamente quella precedente per forma e dimensioni. Dopo il periodo di riabilitazione, il paziente ripristina quasi completamente la funzione precedentemente perduta della gamba come elemento più importante del sistema muscolo-scheletrico.
Trattamento chirurgico
Gli interventi chirurgici di vario grado di invasività sono progettati non solo per alleviare i sintomi della malattia, ma anche per eliminarne le cause.
- L’osteotomia periarticolare è un intervento più traumatico. Durante l'operazione, una delle ossa che formano l'articolazione del ginocchio viene segata e poi fissata nuovamente, ma con un'angolazione diversa. Questo approccio consente di ridistribuire il carico sul ginocchio, riducendo il dolore e aumentando la mobilità del ginocchio. L’osteotomia periarticolare viene solitamente utilizzata per l’artrosi di grado 1 e 2 dell’articolazione del ginocchio.
- Foratura. Per eliminare il liquido in eccesso nella cavità articolare, i chirurghi ricorrono alla foratura: un intervento così minimamente invasivo riduce l'infiammazione e ripristina la mobilità del ginocchio.
- Artroscopia. Se l'artrosi richiede un intervento chirurgico (di solito per gravità di grado 2), può essere eseguito per via endoscopica: questa tecnica non richiede la dissezione della cavità articolare e tutte le manipolazioni vengono eseguite con strumenti sottili e flessibili sotto il controllo di una microvideocamera. L'artroscopia comporta la pulizia delle superfici articolari da frammenti di tessuto cartilagineo distrutto.
- La sostituzione dell'endoprotesi prevede la sostituzione dell'articolazione del ginocchio con un modello biocompatibile che offra la stessa libertà di movimento.
Trattamento tradizionale dell'artrosi
Coloro che intendono trattare l'artrosi dell'articolazione del ginocchio con la medicina tradizionale dovrebbero ricordare che è impossibile curare completamente questa malattia in questo modo, ma è possibile fermare lo sviluppo della malattia. Prima di iniziare a utilizzare una qualsiasi delle ricette della medicina tradizionale, dovresti consultare il tuo medico.
Tra le tante ricette si possono distinguere:
- Impacco al rafano. Per preparare un tale impacco, prendi la radice di rafano e grattugiala finemente. Successivamente, la massa viene applicata al ginocchio e avvolta strettamente con un panno di lana. L'impacco viene lasciato durante la notte. Il corso del trattamento dura almeno un mese.
- Tintura di tarassaco. Una bottiglia da 500 ml (necessariamente di colore scuro) viene riempita fino all'orlo con fiori di tarassaco e riempita fino all'orlo con alcol. Successivamente la bottiglia viene posta in un luogo buio e fresco per un mese. La tintura deve essere strofinata sull'articolazione dolorante due volte al giorno per un mese.
- Tintura di cinquefoglia. Le piante vengono raccolte ed essiccate. Una bottiglia da mezzo litro viene riempita fino all'orlo con foglie secche della pianta e guarnita con vodka. Dopo un mese, la tintura dovrebbe essere filtrata. Utilizzare come impacco durante la notte. Questa tintura allevia l'infiammazione e favorisce anche il ripristino della cartilagine;
- Impacco al miele e sale. Questo impacco è destinato al trattamento specifico della fase acuta della malattia. Per preparare un impacco occorrono 100 grammi di miele e un cucchiaio di sale. Si mescolano gli ingredienti e la miscela risultante viene applicata sul punto dolente durante la notte, ben avvolta in un panno di lana.
- Impacco a base di sale, sabbia e senape secca. Per prepararlo, tutti i componenti vengono mescolati in parti uguali in peso e posti su una teglia. La miscela calda viene versata in un sacchetto e applicata sul punto dolente. Questa procedura funziona molto bene sull'articolazione dolorante, ma in nessun caso dovresti usare un simile impacco durante il decorso acuto della malattia.
Prevenzione
Devi capire che se l'artrosi inizia a svilupparsi, deve essere trattata immediatamente. Se si è a rischio di questa malattia è possibile ritardarne la comparsa, per questo si consiglia:
- ridurre lo stress sull'articolazione del ginocchio;
- nuotare: l'acqua allevia lo stress;
- massaggia tu stesso i muscoli della parte inferiore della gamba e della coscia;
- evitare l'ipotermia e il superlavoro;
- mantenere il peso normale;
- smettere di fumare e alcol;
- le donne indossano scarpe comode con il tacco basso;
- fare terapia fisica
È necessario usare solo farmaci efficaci. Sfregamenti, impacchi e altri metodi popolari sono inefficaci; non agiscono sulla causa della malattia, ma aiutano solo a distrarre dal dolore. Evitare infortuni e sovraccarichi: saltare, trasportare oggetti pesanti, stare in piedi a lungo o sedersi in una posizione scomoda. Ciò accelera la progressione della malattia.